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政策一(二O一五年度):

一、医保年度:职工医疗保险的结算年度为每年的4月1日至次年的3月31日。

二、参保范围:本行政区域内的国家机关、事业单位及其工作人员,已参加本区法定养老保险的所有企业及其职工,本区灵活就业人员,均属职工医疗保险的实施范围。

三、取消医保个人账户申领现金方式。目前,医保状态正常的参保人员医保个人账户释放的方式共有以下三种:

(1)按自愿原则转入“阳光健身卡”( 限每人每年一次)。

参加“7+2+1”模式的企业参保职工(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额在3500元(含)以上、6500元以下的,可将1000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”;往年结余金额在6500元(含)以上的,可将2000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”。

参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额在9500元(含)以上、12500元以下的,可将1000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”; 往年结余金额在12500元(含)以上的,可将2000元限额的个人账户资金转入“阳光健身卡”。

(2)按自愿原则申购商业补充医疗保险( 限每人每年一次)。

参加“7+2+1”模式的企业参保人员(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额满3500元、参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额满9500元的,可申请将个人账户资金划转购买已按规定备案的商业补充医疗保险(中国太平洋人寿保险股份有限公司的“吉祥安康”、中国人寿保险股份有限公司的“康福系列”),每份商业补充医疗保险为500元,每次最多两份。

(3)支付住院自负费用。

参加“7+2+1”模式的企业参保职工(含灵活就业人员)个人账户往年结余金额超过3500元以上部分、参加“8+2+1”模式的机关事业参保人员个人账户往年结余金额超过9500元以上部分,可用于直接支付住院医疗费用中的自负部分。(注:住院自负费用是指住院起付线和分段自负比例。)

四、医疗保险待遇:

(一)门诊待遇

1、普通门诊:参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后在定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元之后,在职职工在3000元内按60%结付,退休人员在3500元内按70%结付;在定点社区卫生服务机构(执行基本药品目录的基层医疗机构)发生的门诊费用,结付比例提高到在职职工80%、退休人员90%。

纳入公立医院改革实施范围的区第一人民医院、江苏盛泽医院、区第二人民医院(中医医院)、区第四人民医院、区第五人民医院、区精神康复医院、区黎里中心卫生院7家医院,门诊诊察费(含挂号费、急诊挂号费、药事服务费)的医保结付标准为最高10元/人次,超出部分由参保人员自理。

(二)住院待遇

1、起付标准:住院起付标准按不同等级医院分别确定,二级医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由个人自负。患重症精神病的参保人员在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

2、结付比例:超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用,一个医保年度内累计在4万元(含)以下部分在职职工按90%结付、退休人员按95%结付;4万元以上均按95%结付,不设封顶线。

五、其它:

各镇(区)劳动和社会保障所已设立职工医保医药费用报销窗口,普通门诊及1万元以下住院医疗费用可至乡镇报销点报销。

政策二(二O一五年度):

一、保险期限:

参保居民的保险期限为当年4月1日至次年的3月31日(参保大学生保险期限为当年的9月1日至次年的8月31日)。

二、参保缴费:

参保对象

除已参加职工医疗保险以外的所有吴江在籍居民(含本区在校中、小学生和学龄前儿童)和大学生(本区各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生)。

三、待遇标准:

(一)门诊统筹

1、普通门诊

居民医保的门诊支付范围为符合医疗保险规定的医疗费用。参保居民在吴江辖区内区级医院和苏州市范围内定点及指定转诊医院每次就诊限额100元,按30%结付(实行公立医院改革的区级医院,诊察费限10元,按70%结付,其他费用限额90元,按30%结付);吴江辖区内社区卫生服务中心和桃源医院每次就诊限额80元,按35%结付(实行公立医院改革的社区卫生服务中心,诊察费限10元,按70%结付, 其他费用限额70元,按35%结付);吴江辖区内社区卫生服务站每次就诊限额50元,按35%结付。参保居民每人年内最高补偿限额为350元。

(二) 住院统筹

1、住院起付线、封顶线

参保居民每次住院均需支付起付线。在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院起付线标准根据医院级别分别为:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元;在苏州市以外的指定转诊医院住院的,起付线标准统一为1200元。最高可报费用封顶线为22万元。

2、 结付比例:

参保居民超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用,22万元以内的部分,由居民医保基金和个人按年度累计分段结付。

在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院的:2万元(含2万元)以下的部分,基金按65%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基金按75%的比例结付;10万元以上至22万元(含22万元)的部分,基金按80%的比例结付。

在苏州市以外的指定转诊医院住院的,在上述结付比例的基础上分别下降20个百分点。